Bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

Bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu? Người đóng bảo hiểm làm gì bảo đảm quyền lợi tối đa?

Bảo hiểm trái tuyến là gì? Trong năm 2020 bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu? Những thông tin quan trọng trên sẽ được chúng tôi cập nhật đầy đủ trong bài viết dưới đây. Giúp cho những ai đang đóng bảo hiểm và có người thân đóng bảo hiểm hiểu rõ hơn về những quy định mới này.

Tại Việt Nam, có tới 90% người dân sử dụng bảo hiểm Y Tế (theo số liệu thống kê từ năm 2019). Tuy nhiên, phần lớn nhiều người, đặc biệt là người dân ở vùng nông thôn, người dân tộc, người lớn tuổi… Đa số, đều không nắm rõ bảo hiểm trái tuyến là gì? Sử dụng bảo hiểm trái tuyến trong những trường hợp nào? Và trong năm 2020, Nhà Nước đã ban hành những chính sách mới về việc “Bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm hay chưa?”

Việc ban hành những chính sách mới, về Bảo Hiểm Y Tế là điều rất cần thiết để hỗ trợ người bệnh, giảm gánh nặng chi tiêu khi bệnh tật. Thế nhưng, vẫn còn tồn tại những ý kiến khác nhau về những thay đổi này? Điều đó, phần nào khiến người sử dụng bảo hiểm đặt ra nhiều thắc mắc về quyền lợi bản thân được hưởng.

Bảo hiểm trái tuyến là gì?

Theo Điều 11 của Thông tư số 40/2015/TT – BYT quy định chỉ những trường hợp xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế. Theo đó, các trường hợp được xét là đúng tuyến bao gồm:

Khám, chữa bệnh đúng nơi bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu

Khám hoặc chữa bệnh tại nơi thông tuyến

Khám và chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh đúng như ban đầu.

 Kể cả các trường hợp cấp cứu

Khám và chữa bệnh tại cơ sở khám ban đầu, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm Y Tế (Vui lòng xuất trình thẻ BHYT, nếu mất phải có giấy hẹn cấp lại BHYT cùng 1 trong các loại giấy tờ kèn theo bao gồm: Quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, Chứng Minh Nhân Dân, Giấy đăng ký tạm trú giấy chuyển trường…)

Áp dụng cho người tham gia Bảo Hiểm Y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động. Hoặc học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo. Theo đó, những trường hợp chữa bệnh không đúng tuyến trên, sẽ bị coi là khám, chữa bệnh sai tuyến.

Bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

Tùy theo mỗi đối tượng khác nhau, sẽ có mức hỗ trợ bảo hiểm trái tuyến chênh lệch, cụ thể như:

Mức hưởng trái tuyến thông thường

Theo Khoản 15 thuộc Điều 1 của Luật Bảo hiểm Y Tế sửa đổi vào năm 2014, các trường hợp bao gồm khám và chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.  Mức phí như sau:

Chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện thuộc tuyến Trung Ương là 40%

Chi phí điều trị nội trú đến hết ngày 31/12/2020 là 60%

Chi phí điều trị nội trú tại tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước đến ngày 01/01/2021 là 100%

Tại các bệnh viện tuyến huyện chi phí khám chữa bệnh là 100%

Mức hưởng trái tuyến đúng tuyến

Đối với mức hưởng này chỉ áp dụng cho một số đối tượng nhất định. Dựa vào khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014.

Trong đó, người dân tộc thiểu số, người thuộc diện hộ nghèo khi tham gia BHYT tại các vùng  khó khăn (đảo, vùng núi…) khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Hầu hết, sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh với bệnh viện tuyến huyện. Điều trị nội trú cho tại các bệnh viện tuyến tỉnh, hoặc tuyến trung ương. Và sẽ có mức hưởng nếu như khám chữa bệnh đúng tuyến.

Các đối tượng nêu trên được hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh như sau:

Với bộ đội, công an, người có công với cách mạng hay cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi. Những người thuộc hộ nghèo, người tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả với chi phí khám chữa bệnh trong năm từ 6 tháng lương cơ sở trở lên, sẽ được trả 100% chi phí khám.

Với đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp bị mất sức lao động hằng tháng, thuộc diện gia đình cận nghèo. Sẽ được hỗ trợ 95% chi phí khám, chữa bệnh.

Với các đối tượng không thuộc diện trên chi phí khám là  80%.

Mức hưởng đối với trường hợp khi cấp cứu chuyển tuyến.

Căn cứ Khoản 3 Điều 14 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

Trừ trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn chữa trị của cơ sở hiện tại. Còn lại những người có thẻ BHYT tự ý đi khám/ chữa bệnh không đúng tuyến. Sau đó, được cơ sở y tế nơi đang tiếp nhận điều trị chuyển đến cơ sở khác, thì quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí khám/ chữa bệnh theo mức hưởng BHYT trái tuyến.

Kết luận

Trên đây, là tất cả những thông tin cần thiết liên quan đến mức phí hỗ trợ quỹ BHYT dành cho người đóng bảo hiểm sử dụng “Bảo hiểm trái tuyến được hưởng bao nhiêu?” Người đóng bảo hiểm lưu ý, nên căn cứ vào tình hình bệnh tật bản thân, đến nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi đúng trên BHYT, để được hỗ trợ chi phí tối ưu nhất.